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省本级“特殊慢性病”“特殊疾病”申办及待遇享受

作者:云南中医药大学第二附属医院 日期:2019-04-29 字体: [小] [中] [大]

为进一步规范省本级城镇职工基本医疗保险门诊特殊病、慢性病管理,更好的保障门诊特殊病慢性病患者需求,减轻参保人门诊医疗负担。根据《云南省人力资源和社会保障厅关于进一步完善城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病管理工作的通知》(云人社发[2013]264号)精神,结合省本级实际,现将有关问题通知如下:

一、省本级城镇职工基本医疗保险门诊特殊病、慢性病病种范围

省本级城镇职工基本医疗保险门诊特殊病包括以下病种:恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病。

省本级城镇职工基本医疗保险门诊慢性病包括以下病种:精神病(精神分裂症、情感性精神障碍)、癫痫 、帕金森氏病(震颤麻痹)、冠心病、支气管扩张、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、脑血管意外(脑出血、脑梗塞)、糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生IIº、IIIº、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、活动性肺结核病、慢性活动性肝炎、原发或继发性高血压、类风湿关节炎、甲状腺机能亢进(减退)、阿尔茨海默病、系统性硬化症、干燥综合症、重症肌无力、强直性脊柱炎、原发性青光眼、运动神经元病。

二、省本级门诊特殊病、慢性病待遇

省本级门诊特殊病医疗待遇按照省本级三级医疗机构住院待遇标准执行,门诊特殊病统筹基金起付标准与住院统筹基金起付标准分别计算。

省本级门诊慢性病医疗费统筹基金起付标准为300元,统筹基金报销比例为80%,个人自付20%。单一慢性病病种统筹基金年度报销限额为2000元,每增加一个病种,报销增加1000元,统筹基金每年最高报销限额为5000元。享受公务员医疗补助的慢性病参保人员,起付标准调整为300元。

三、门诊特殊病、慢性病管理

(一)门诊特殊病参保患者应选择2家定点医疗机构(三级综合医院或二级以上(含二级)专科医院),省医保中心工作日均受理门诊特殊病申报材料,材料齐全情况下,办结时间为5个工作日。

(二)门诊慢性病参保患者应选择2家定点医疗机构(含社区卫生服务机构)作为本人门诊慢性病定点医疗机构。省医保中心工作日均受理门诊慢性病申报材料,材料齐全情况下,办结时间为10个工作日。

(三)定点医疗机构要主动为参保人员提供优质服务,坚持因病施治,门诊特殊病、慢性病门诊每次开药原则上不得超过一个月的用量。

(四)省直参保单位、定点医疗机构要提供客观真实的门诊特殊病、慢性病申报材料,杜绝弄虚作假。违规提供虚假申报资料的参保人,一经查实,2年内不得申报门诊特殊病、慢性病待遇;定点医疗机构出具虚假病情诊断材料,按照本年度《云南省省本级定点医疗机构医疗保险服务协议》相关规定处理。

(五)省直各参保单位、定点医疗机构要做好宣传、解释工作,确保门诊特殊病、慢性病待遇得到顺利落实。

(六)门诊特殊病、慢性病资格复审按规定的时间复审。